수가, 약가, 상병

이전에 작성하였던 보험에 대한 내용을 이어서 수가, 약가, 상병에

대한 내용을 포스팅하려고 합니다.

보험에 관한 정보가 필요하신 분은 아래 포스팅을 참고해 주세요.

https://mukstory97.tistory.com/36

보험에 대하여

 

1. 수가, 약가

먼저 의료기관에서는 여러 가지 용어를 사용하여 가격과 관련된 정의를 하고 있는데

수가, 약가, 치료재료대 가격 등이 있습니다.

 

약가는 예상하시듯이 약에 대한 비용을 뜻 합니다.

여기서 약가와 관련된 퇴장방지의약품이란 용어가 존재하는데,

 

퇴장방지의약품이란 저가의 필수의약품이 시장에서 퇴출될 가능성이 있다고 판단될 때 해당 약품들을 퇴장방지의약품으로 선정하여 해당 약품을 사용하면 사용장려비용을 제공하여 해당 약품이 사라지지 않을 수 있도록 지원하는 제도입니다.

 

추가적으로 약 중에서도 마약성재료로 만들어진 마약품의 경우 해당 약품을 구매, 폐기 시에는 무조건 

식품의약안전처의 마약류통합관리 시스템을 통해서 신고를 진행해야 합니다.

 

수가는 어떠한 행동(행위)과 관련된 비용을 을 말합니다.

치료대는 어떠한 치료를 시행할 때 사용하는 물품(거즈, 붕대 등) 과 관련된 것을 말합니다.

 

수가는 진료행위를 시행하는 시간, 날짜, 환자의 정보(나이 등)에 따라 금액이 가산될 수 가있는데 예시로 토요가산, 야간가산, 소아가산 등을 이야기할 수 있습니다.

 

2. 급여, 비급여

 

비용은 급여, 비급여로 나눌 수 있는데,

 

급여는 대한민국 국민이 가입한 국민건강보험이 적용되며, 본인부담금 외의 금액을 공단에서 지불해주는 것을 말하며,

비급여는 건강보험이 적용되지 않아(ex 성형, 피부미용 등) 환자가 모든 비용을 부담해야 하는 것을 의미합니다.

 

이 비용은 급여 , 보험적용 100 , 비급여 , 본인부담 100, 본인부담 90, 본인부담 80, 본인부담 50, 본인부담 30,

금액산정/청구 안함,비청구 등으로 나누어져있습니다.

 

3. 상병 

상병은 흔히 말하는 질병을 의미하는 것으로 병명이라고 생각하시면 될 것 같습니다.

우리를 몇 년간 끈질기게 괴롭혔던 코로나를 예로 들자면  [바이러스가 확인된 코로나바이러스 질환 2019]와 같은

정식 상병명칭을 가지고있습니다.

 

상병은 각자 상병코드를 매칭하여 가지고있는데, EMR과 같은 프로그램과 건강보험심사평가원에서 청구를 진행할때는 

이 상병코드를 가지고 어떤 상병인지를 판단합니다. 

질병에도 유사하지만 다른케이스가 많이 때문에 상병명은 비슷하지만 코드는 다른 경우도 많이 존재합니다.

또한, 상병은 구체적인 발병원인이나 구체적인 부위로 상병명을 설명할 수 있는 경우에는 완전상병, 구체적으로 표현하지

못하는 경우에는 불완전 상병 2가지로 나누어 분류할 수 있습니다.

 

의사가 환자에 대한 상병을 작성할 때 특정기호라는 것을 넣어서 본인부담금을 지원, 조정할 수 있도록 할 수 있는데

예시로는 (F001: 자연분만에 의하여 분만을 실시한 경우) 와 같은 기호가 있습니다.

 

이 특정기호와 자주 혼동되는 것이 특정내역인데, 특정내역은 상병이 아닌 특정한 처방을 내린이유 혹은 가산을 산정한

이유에 대한 사유를 기재하는 것으로, 본인이 내린 처방 및 가산이 타당하는 사유를 적는 것입니다. 

이때 특정내역은 J로 시작(ex JX999), 혹은 M으로 시작(ex MT043)  할 수 있는데 J로 시작하는 특정내역은

줄단위로 사유를 기재하는 것으로 특정 처방하나에 대한 사유를 기재하는 것이고, M으로 시작하는 특정내역은

명세서 단위로 사유를 기재하는 것입니다.