보험에 대하여

EMR 프로그램 혹은 의료기관에서 사용하는 보험이란 무엇일까?

 

보험의 종류는

 

1. 국민건강보험

2. 일반

3. 공상

4. 자보( 자동차보험)

5. 산재 

6. 보호 

 

등과 같이 구분되어져 있습니다.  해당 용어들에 간략하게 설명하자면 다음과 같습니다.

 

1. 국민건강보험

 

- 국민건강 보험이란? 

 

  : 국민건강보험은 법적으로 모든 국민이 가입하도록 되어있는 보험이며 일반적으로 지칭하는 보험입니다.

    국민건강보험공단에서 국민을 대상으로 건강보험료를 받아 국민이 병원에 내원(방문)했을 때

    해당 진료에 사용된 비용에 대하여 전액/일부금을 건강보험공단에서 지불하고 나머지 금액만

    환자가 부담하도록 하는 제도입니다.

 

   국민건강보험에 가입한 주체란 흔히 세대주가 되며, 본인이 세대주인 경우에는 가입자성명과 수진자의 성명이 동일하지     만, 본인이 세대주가 아닌 경우에는 세대주가 가입자 성명과 수진자성명이 다릅니다

   (수진자 : 환자의 이름을 뜻함.)

 

   예전에는 국민건강보험을 사용하기 위해서는 의료보험카드를 병원에 내원시 들고다니며 접수 시 해당 증번호를 입력

   하는 시스템이었지만  현재는 프로그램내에서 주민번호를 사용하여 자격조회를 하여 해당 환자가 국민건강보험으로 진     료가 가능한지, 산정특례 대상자인지 등을 조회할 수 있습니다.

 

 - 시간, 요일에 관계없이 동일한 금액을 지불하는가?

 

  : 직장인들이 야근, 주말출근을 하면 연장근무라고 해서 야근수당을 주는 것과 비슷하게,

    병원 역시 저녁과 주말에 병원에 가서 진료를 보면 진료비에 주야공휴(주간, 야간, 공휴일, 휴일)에 따른 가산을 붙여서        추가적인 금액을 더 내도록 합니다.

 

 - 본인부담 상한제란?

   

   : 병원비가 너무 많이 나와서 가계에 부담을 주는 것을 줄이기 위해 개인별 소득 수준에 따라 상한액을 초과한 경우에 (         비급여를 제외하고 )초과한 금액을 공단에서 부담해주는 제도를 말합니다.

     (해당 제도는 사전급여와 사후환급이 있습니다.)

 

-  모든 국민건강보험 환자는 동일한 금액을 지원받을까?

 

   : 모든 국민건강보험 환자는 동일한 금액을 지원받지는 않습니다.

     나이가 많은 노인분들이나, 입원의 경우에는 신생아, 6세 미만 등 나이에 따라 지원받는 비율이 달라집니다. 

      

     또한, 산정특례대상자(치료법은 있으나 완치가 어려워 지속적인 치료가 필요하며, 치료를 중단하게 되면 사망 또는 심        각한 장애를 초래할 수 있고, 진단 및 치료에 드는 사회, 경제적 부담이 큰 경우에 해당하는 병을 앓고 있는 환자

    ex) 암, 뇌혈관 질환자, 심장질환자, 희귀난치성질환자(만성신부전증, 결핵, 혈우병 등)) 경우에도 지원금 비율이 달라          집니다.

 

     추가적으로 차상위계층(기초생활 수급자는 아니지만, 최저생계비 120% 이하인 계층)이 있는데, 

    차상위 계층은 크게 1종, 2종, 장애인 이렇게 3가지로 나뉘는데 여기서 1종과 2종은 수입에 따라 나뉘는 것이 아니라,

    나이에 따라 금액이 달라집니다.

    

    1종은 10세 미만, 2종은 18세 미만의 만성질환 환자가 해당하며 차상위 장애인 역시 만성질환으로 18세 미만 본인부담      경감 대상자이지만,

    2종과 다른점은 차상위 장애인은 외래의 경우 본인부담금이 없지만, 2종의 경우에는 14%에 해당하는 본인부담금이

    존재합니다.

  

 

2. 일반 보험 

: 보험을 처리하지 않는 환자로, 진료에 들어간 모든 금액을  전액 본인부담하는 환자를 말합니다.

 

3. 공상

: 공무원과 같이 공무를 수행하다가 다쳐서 치료를 받는 환자들이 사용하는 보험의 종류입니다.

 

4. 자보(자동차 보험)

: 자보란 자동차보험을 의미하는 것으로 교통 사고로 인한 질병, 상해를 보상하기위한 보험제도로, 청구 시 

  국민겅강보험공단이 아닌 건강보험 심사평가원에 청구합니다.

 

5. 산재(산업재해) 

: 산업재해로 인해 병원을 찾은 환자로 근로자의 업무와 해당 질병이 연관이 있다는 연관관계가 성립이 되면 해당 보험          으로 진료를 볼 수 있으며, 근로복지공단에 청구합니다.

 

6. 보호 

:  보호는 의료급여 라고도 하는데 이 환자들은 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 환자들로

   1종은 기초생활 수급자, 타법 적용자(이재민, 국가유공자 등)와 행려환자가 포함되며

    2종은 1종에 해당하지 않는 모든 기초생활 수급자가 포함됩니다.

 

   - 보호환자와 차상위 계층의 차이? 

     : 보호환자와 차상위계층은 기초생활 수급자인지 아닌지로 나눌 수 있습니다.

       보호환자의 경우에는 기초생활수급자이지만 차상위 계층의 경우에는 기초생활수급자가 아닙니다.

 

  - 보호환자를 위한 제도

• 선택의료기관 제도 : 보호환자가 선택한 병원에서 진찰을 받는 경우에는 본인 부담금을 면제해주는 제도입니다.                                         해당 제도의 가장 큰 목적으로는 약물오남용을 방지하는데에 있다고 합니다.
  
• 건강생활 유지비 : 보호1종 환자에게만 적용되는 것으 매월 6,000원씩 본인 부담금을 지원하는 제도로 진료 및                                     약국 조제에서 사용이 가능합니다.